خبر مهم سازمان تامین اجتماعی درباره تسهیلات جدید برای بیمه‌شدگان و مستمری بگیران

سازمان تامین اجتماعی از اجرای چند طرح بیمه‌ای و خدمات درمانی جدید برای مستمری‌بگیران، بیمه‌شدگان و بازنشستگان تامین اجتماعی خبر داد. همچنین نحوه ثبت‌نام تسهیلات جدید و سفر بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی اعلام شد. 

جزئیات خدمات درمانی و تسهیلات جدید برای بازنشستگان، مستمری‌بگیران و بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی اعلام شد.. 

فوری/ بیمه شدگان تامین اجتماعی بخوانند

کلیه متقاضیان بیمه بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت با نرخ ۲۰ درصد (۱۸ درصد سهم بیمه شده +۲ درصد سهم دولت) می‌بایست بدواً با هزینه شخص متقاضی مورد معاینه پزشکی قرار گیرند و چنانچه از کارافتاده کلی شناخته شوند، تنها می‌توانند در قبال تعهدات بیمه بازنشستگی و فوت با نرخ ۱۶ درصد (۱۴ درصد سهم بیمه شده + ۲ درصد سهم دولت) مشمول مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قرار گیرند

 سازمان تأمین اجتماعی در راستای گسترش پوشش بیمه‌ای به ایرانیان خارج از کشور که امکان حضور در ایران و انعقاد قرارداد بیمه با آنان میسر نیست و صرفاً از طریق وکیل خود قصد بیمه‌پردازی را دارند با توجه به مقررات، شرایطی را فراهم کرده تا بتوانند خود را در سازمان تأمین اجتماعی بیمه کنند.

تأمین اجتماعی در مفهوم فراگیر آن، حقی همگانی برای عموم افراد جامعه است که تأمین و تدارک بستر اجرائی آن از تکالیف دولت به شمار می‌رود؛ بر همین اساس، در راستای تعمیم و گسترش پوشش بیمه‌ای به هموطنان خارج از کشور که امکان حضور در ایران و انعقاد قرارداد بیمه با آنان میسر نبوده و صرفاً از طریق وکیل خود قصد بیمه‌پردازی را دارند با توجه به مقررات، می‌توانند خود را نزد سازمان تأمین اجتماعی بیمه کنند.

مقررات بیمه ایرانیان خارج از کشور

کلیه اتباع ایرانی اعم از شاغل در فعالیت‌های مختلف و یا غیر شاغل خارج از کشور که فاقد نظام بیمه‌ای نزد حداکثر سن پذیرش درخواست برای مردان و زنان در زمان ثبت تقاضا ۵۰ سال تمام است.

چنانچه سن متقاضی در زمان ثبت تقاضا بیش از سن مذکور باشد، پذیرش درخواست وی منوط به دارا بودن سابقه پرداخت حق بیمه قبلی معادل مدت مازاد سنی مقرر خواهد بود.

پذیرش درخواست آن عده از متقاضیانی که قبل از تاریخ ارائه تقاضا حداقل دارای ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه هستند از اعمال شرایط سنی مقرر معاف خواهند بود.

حداقل سن متقاضی در تاریخ ثبت تقاضا ۱۸ سال تمام شمسی بوده مگر اینکه گواهی رشد از مراجع ذی‌صلاح ارائه کنند.

دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه

مبنای پرداخت حق بیمه متقاضیانی که در تاریخ ارائه تقاضا کمتر از پنج سال سابقه پرداخت حق بیمه دارند، به انتخاب وی بین ۱.۵ برابر حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار تا حداکثر دستمزد شاغلین خواهد بود.

متقاضیانی که بیش از پنج سال سابقه پرداخت حق بیمه دارند عبارت است از میانگین دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه آخرین ۳۶۰ روز قبل از ثبت تقاضا مشروط بر اینکه مبلغ مزبور از ۱.۵ برابر حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار در زمان تقاضا کمتر نباشد.

از ابتدای هر سال به میزان درصدی که طبق مصوبات شورای عالی کار به سطوح دستمزد شاغلین اضافه می‌شود، مبنای پرداخت حق بیمه بیمه‌شدگان افزایش می‌یابد. در هر حال مبنای پرداخت حق بیمه از ۱.۵ برابر حداقل دستمزد کمتر و از حداکثر دستمزد مصوب بیشتر نخواهد بود.

نرخ پرداخت حق بیمه و تعهدات بیمه‌ای

مشمولان با پرداخت حق بیمه مقرر می‌توانند به ترتیب زیر از تعهدات مندرج در قانون تأمین اجتماعی مصوب تیر ماه ۱۳۵۴ و تغییرات بعدی آن در داخل ایران برخوردار شوند:

الف: بیمه بازنشستگی و فوت با نرخ حق بیمه ۱۶ درصد (۱۴ درصد سهم بیمه شده + ۲ درصد سهم دولت)

ب: بیمه بازنشستگی، از کار افتادگی و فوت با نرخ حق بیمه ۲۰ درصد (۱۸ درصد سهم بیمه شده +۲ درصد سهم دولت )

برخورداری بیمه‌شدگان از مستمری بازنشستگی، از کارافتادگی، فوت و درمان حسب شرایط مقرر در قانون تأمین اجتماعی و تغییرات بعدی آن خواهد بود.

پرداخت وسائل کمک پزشکی (پروتز و ارتز ) و هزینه کفن و دفن به این قبیل از بیمه‌شدگان در صورت دارا بودن حمایت درمانی در زمان ارائه درخواست بهره‌مندی از تعهدات مذکور با رعایت کلیه شرایط قانونی بلامانع بوده و ارائه سایر تعهدات کوتاه مدت با توجه به تعاریف مندرج در قانون تأمین اجتماعی موضوعیت نخواهد داشت.

نحوه ارائه تقاضا و ضوابط انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه

ارائه درخواست مطابق فرم تهیه شده توسط متقاضی و یا وکیل قانونی وی و ثبت آن در دبیرخانه شعبه صورت می‌گیرد.

وکیل متقاضی با ارائه وکالتنامه قانونی (تنظیمی در دفتر اسناد رسمی کشور) یا وکالتنامه‌ای که به تأئید نمایندگی سیاسی، کنسولگری یا وابسته کار جمهوری اسلامی ایران در محل اقامت متقاضی رسیده باشد، می‌تواند نسبت به ارائه تقاضا، انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه اقدام کند.

شعبه تأمین اجتماعی مربوطه موظف است حداکثر ظرف مدت ۲ ماه از تاریخ ثبت تقاضا در دبیرخانه شعبه، استحقاق یا عدم استحقاق متقاضی را بررسی و نتیجه را حسب مورد به وکیل قانونی وی اعلام و وکیل نیز باید ظرف مدت یکماه نسبت به امضاء قرارداد و پرداخت حق بیمه متعلقه اقدام کند.

البته چنانچه بنا به علتی سه ماه مهلت مقرر (دو ماه واحد اجرایی و یکماه متقاضی) سپری شود، شروع امر بیمه منوط به تسلیم درخواست مجدد و رعایت سایر شرایط مقرر خواهد بود .

نحوه انجام معاینه پزشکی متقاضیان

کلیه متقاضیان بیمه بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت با نرخ ۲۰ درصد (۱۸ درصد سهم بیمه شده +۲ درصد سهم دولت) می‌بایست بدواً با هزینه شخص متقاضی مورد معاینه پزشکی قرار گیرند و چنانچه از کارافتاده کلی شناخته شوند، تنها می‌توانند در قبال تعهدات بیمه بازنشستگی و فوت با نرخ ۱۶ درصد (۱۴ درصد سهم بیمه شده + ۲ درصد سهم دولت) مشمول مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قرار گیرند.

در مواردی که متقاضی دارای سابقه پرداخت حق بیمه قابل قبول نزد سازمان باشد، در صورت احراز شرایطی همچون اینکه «در تاریخ ارائه درخواست بیش از ۹ ماه از قطع ارتباط بیمه­‌ای آنان سپری نشده باشد» و «قبل از قطع ارتباط بیمه‌ای به طور پیوسته حداقل ۳۶۵ روز سابقه پرداخت حق بیمه که به لحاظ از کار افتادگی معتبر است را دارا باشد» از انجام معاینات پزشکی بدو قرارداد معاف خواهد بود.

با توجه به توافقات بعمل آمده فی مابین سازمان تأمین اجتماعی و وزارت امور خارجه، معاینه پزشکی متقاضیان برابر استانداردهای داخل کشور انجام می‌شود. بنابراین نمایندگی سیاسی، کنسولگری یا وابسته کار نیز پس از احراز هویت متقاضی از طریق رؤیت شناسنامه، کارت ملی و… با الصاق یک قطعه عکس به فرم معاینه پزشکی، وی را جهت انجام معاینه به پزشک معتمد (ترجیحاً پزشک متخصص داخلی) که مورد تأئید مراجع یاد شده در خارج از کشور است، معرفی و متقاضی نیز پس از انجام معاینات مربوطه، آن را ترجمه و بعد از تأئید نمایندگی سیاسی، کنسولگری یا وابسته کار نتیجه را به انضمام کلیه مستندات پزشکی (شامل مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی) به داخل کشور ارسال می‌کند.

خدمات درمانی

متقاضی در صورت تمایل می‌تواند علاوه بر پرداخت حق بیمه با نرخ‌های تعیین شده، با پرداخت حق بیمه به میزان مشخص شده در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی و تغییرات بعدی آن صرفاً در داخل کشور از خدمات درمانی مراکز ملکی و یا طرف قرارداد سازمان برای خود و افراد تحت تکفل قانونی برخوردار شود.

در صورتی که متقاضی حمایت درمانی سازمان را انتخاب و پس از مدتی از درمان سازمان انصراف و دفاتر درمانی را تحویل کند، پذیرش درخواست بهره‌مندی مجدد وی منوط به پرداخت میزان سهم درمان دوران انقطاع برابر مقررات مربوطه خواهد بود.

هزینه‌های تشخیصی و درمانی بیمه شده و افراد تحت تکفل قانونی وی در خارج از کشور پس از تأئید نمایندگی سیاسی، کنسولگری یا وابسته کار جمهوری اسلامی ایران در محل اقامت بر اساس تعرفه‌های داخل کشور همانند سایر بیمه‌شدگان توسط دفاتر اسناد پزشکی سازمان تأمین اجتماعی قابل پرداخت خواهد بود.

شرایط برقراری مستمری بازنشستگی در حال حاضر

دارا بودن حداقل سابقه پرداخت حق بیمه مقرر در قانون تأمین اجتماعی و ۶۰ سال سن برای مردان و ۵۵ سال سن برای زنان.

داشتن ۳۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه با ۵۰ سال سن برای مردان و ۴۵ سال سن برای زنان.

چنانچه بیمه شده در برابر تعهد بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت قرارداد منعقد و پس از پرداخت حق‌بیمه خواهان شرکت در کمیسیون پزشکی جهت بهره‌مندی از تعهد ازکارافتادگی باشد، در صورت صدور گواهی پزشک معالج متخصص مرتبط مبنی بر غیر قابل علاج بودن بیماری، اتمام درمان‌های انجام شده و همچنین از کارافتادگی، شخص بیمه شده به همراه مدارک درمانی طبق مقررات سازمان و با فرمت تعریف شده به کمیسیون پزشکی که در داخل کشور تشکیل می‌شود معرفی می‌شود.

کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی، از کار افتادگی کلی بیمه شده را به میزان حداقل ۶۶ درصد و یا بالاتر تعیین کند.

بیمه شده باید حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه ظرف ۱۰ سال قبل از شروع بیماری و همچنین ۹۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه ظرف یک سال قبل از شروع بیماری منجر به کارافتادگی را داشته باشد.

حوادث ناشی از کار در مورد بیمه‌شدگان موصوف موضوعیت نداشته و کلیه حوادث غیر ناشی از کار تلقی می‌شود.

شرایط برقراری مستمری بازماندگان

برای برقراری مستمری بازماندگان بیمه‌شده متوفی، احراز یکی از شرایط زیر ضروری است.

بیمه شده متوفی ظرف ۱۰ سال قبل از تاریخ فوت حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه را داشته باشد مشروط بر اینکه ۹۰ روز آن در آخرین سال حیات واقع شده باشد.

بیمه شده متوفی حداقل ۲۰ سال سابقه قابل قبول داشته باشد.

در صورتی که بیمه‌شده متوفی فاقد شرایط مذکور بوده لیکن دارای سابقه پرداخت حق بیمه بین ۱ تا ۲۰ سال باشد بازماندگان واجد شرایط وی استحقاق دریافت مستمری به نسبت سنوات پرداخت حق بیمه (بدون الزام به رعایت ماده ۱۱۱ قانون تأمین اجتماعی) و به نسبت سهام مقرر در ماده ۸۳ قانون را خواهند داشت.