خبر مهم درباره بیمه بازنشستگان و مستمری‌بگیران | ۳ بسته پیشنهادی برای ارتقای بیمه تکمیلی بازنشستگان

علی اصغر بیات رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته و مستمری بگیر سراسر کشور با اشاره به مراحل مختلف انعقاد قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی، گفت: جامعه چندین میلیون نفری بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی بیش از پیش نیازمند توجه جدی مسئولان به کمیت و کیفیت خدمات درمانی هستند.

وی افزود: بازنشستگان در بازه‌ای از زندگی به سر می‌برند که به لحاظ جسمی نیاز به مراقبت‌های بهداشتی و درمانی ویژه دارند، بخش قابل توجهی از مستمری آنها با وجود تمامی مشکلاتی که گریبانگیرشان است به هزینه‌های درمانی اختصاص دارد. اگر چه به دلایل مختلف برخی قوانین از جمله قانون الزام درمان سال‌های سال است که بر زمین مانده و نیازمند عزم جدی مسئولان است، اما از طرفی نباید مشکلات و محدودیت‌های موجود مانعی برای برنامه‌ریزی و انجام اقدامات مناسب برای تأمین امنیت درمانی آنها باشد.

بیات با اشاره به انعقاد قرارداد جدید بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۰_۱۴۰۱ که با هدف اعتلای خدمات درمانی مورد نیاز بازنشستگان و مستمری بگیران انجام شد، افزود: کانون عالی به نمایندگی از تمامی کانون‌های استانی و شهرستانی که بیش از ۳۸۰ کانون را شامل می‌شود، با اخذ موافقت از هیأت مدیره کانون‌ها و سازمان تأمین اجتماعی مراحل شناسایی، بررسی و عقد قرارداد بیمه تکمیلی را از طریق اعلام فراخوان و برگزاری مناقصه انجام می‌دهد.

رئیس کانون عالی به تشکیل تیم دائمی کارشناسی و تخصصی بیمه تکمیلی در کانون عالی اشاره کرد و گفت: ۳ بسته پیشنهادی شامل شرایط و تعهدات مورد انتظار با لحاظ نمودن تمامی جوانب امر از طریق مکاتبه به ۵ شرکت بیمه مطرح ارسال شد. در این پیشنهادات ۸۰ درصد تعهدات خود را به نسبت سال قبل افزایش دادیم و حق بیمه نیز به میزان ۴۰ درصد افزایش یافت.

‌رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته و مستمری بگیر سراسر کشور، خاطر نشان کرد: یکی از نکات مهم قبل از انعقاد قرارداد، احصاء و بررسی دقیق میزان توانمندی و صلاحیت اجرایی شرکت‌های متقاضی در انجام تعهدات و وظایف بر اساس تجارب و سوابق آنهاست. تیم کارشناسی زبده کانون عالی هر ساله و با حساسیت بسیار زیاد به این موضوع ورود پیدا می‌کند. به هر حال قرار است درباره سرنوشت یک‌ساله چند میلیون نفر بازنشسته تصمیم درست اتخاذ شود و این مسؤلیت بنده و همکارانم را بسیار سنگین می‌کند.

بیات ادامه داد: ما در این مسیر از نظرات و مشورت‌های کلیه مسئولان کانون‌های استانی و شهرستانی که منتخب همه بازنشستگان و مستمری بگیران هستند استفاده می‌کنیم و در چارچوب خرد جمعی امور را پیش می‌بریم.

وی افزود: خوشبختانه در برگزاری مناقصه از قدرت چانه زنی مناسبی برخوردار هستیم لذا قراردادی خوب را با بهره‌گیری از تمامی ظرفیت‌های موجود و با شرایطی که گفته شد منعقد کردیم.

بیات گفت: کانون عالی و تمامی کانون‌های زیرمجموعه از تجارب و اندوخته‌ها و تجارب ارزشمندی در همکاری با شرکت‌های بیمه‌گر برخوردارند. اکثر شرکت‌های بیمه‌گر تمرکز بر انجام خدمات درمانی ندارند و عمدتاً در حوزه بیمه‌های تجاری مانند بیمه‌های شخص ثالث، مسؤلیت، دارایی‌ها و … فعالیت می‌کنند. لذا برآورد جلسات متعدد کمیته‌های تخصصی ما این است که همکاری با اینگونه شرکت‌ها ضمن آنکه در کمیت و کیفیت قراردادهای بیمه تکمیلی درمان اثرات مثبتی ندارد، بلکه زمینه بروز آسیب‌های مختلف بویژه در هزینه‌های درمانی، پیگیری‌ها و سازوکارهای نظارتی را به دنبال دارد و حتی در قیمت تمام شده بیمه تکمیلی درمان نیز تأثیر منفی دارد. لذا تصمیم جمعی و منطبق بر خرد جمعی این است که شرکت‌های که سال‌ها و با برخورداری از شبکه ای گسترده و کارآمد در زمینه درمان ارائه خدمت می‌کنند، خوش نام هستند و از سابقه‌ای خوب و قدرت اجرایی و زیرساختی مناسبی برخوردارند، وارد عرصه شوند.

وی درباره نحوه اعمال نظارت و سازوکارهای آن بر کیفیت خدمات بیمه تکمیلی، افزود: یکی از بندهای مهم و مورد تاکید ما در مناقصه، صدور معرفی نامه‌های بیمه تکمیلی به صورت آنلاین از طرف شرکت بیمه‌گر بود که با توجه به ایجاد سهولت و تسریع در دریافت خدمات درمانی به ویژه در شرایط خطرناک کرونایی در دستور کار قرار گرفت.

‌بیات تاکید کرد: بالغ بر ۳۰ کانون استانی و بیش از ۳۵۰ کانون شهرستانی حکم نظارت بر نحوه ارائه خدمات شرکت بیمه آتیه سازان حافظ را در قرارداد جدید دارند. البته واضح است کانون عالی هم به عنوان سیاستگذار، نظارت عالیه خود را با استفاده از دسترسی‌ها و اطلاعاتی که در اختیار دارد، انجام می‌دهد. همکارانم به صورت نظام مند با مستمری بگیران تماس می‌گیرند و نظرسنجی را انجام می‌دهند. نظرات و دیدگاه‌های مسئولان کانون‌های سراسر کشور نیز در جلسات کانون عالی مطرح و مورد بحث و تبادل نظر قرار می‌گیرد. ضمن آنکه به صورت منظم با مسئولان آتیه سازان به استان‌ها می‌رویم و از نزدیک بر همه موارد اجرایی نظارت داریم. با توجه به اهمیت خدمات بیمه تکمیلی درمان، به قطع یقین هیچ شکایت و مشکلی را بدون بررسی و رسیدگی نمی‌گذاریم و در چارچوب قوانین و مقررات حل و فصل می‌کنیم. علاوه بر آن بنده در طول سال و حتی در ایام تعطیل به امور مختلف مربوط به بیمه تکمیلی رسیدگی می‌کنم و تا حد توان برای این موضوع وقت می‌گذارم. بیات اضافه کرد: البته طبیعی است با توجه به گستردگی خدمات بیمه تکمیلی درمان و حجم بالای پرونده‌ها و درخواست‌ها شاید از برخی امور جزئی غافل شود. اما اطمینان می‌دهم هر جایی و به هر صورتی اگر گزارشی دریافت کنیم، رسیدگی لازم را انجام می‌دهیم.

رئیس کانون عالی در خصوص مدت زمان پرداخت خسارت یا غرامت بیمه تکمیلی هم گفت: با پیگیری‌های به عمل آمده زمان پرداخت هزینه‌های اسناد کم حجم و تا حدود ۵۰۰ هزار تومان، نهایتاً و حداکثر به ۵ روز رسیده است. اما در خصوص پرداخت هزینه‌های بیشتر، با توجه به اهمیت مراحل رسیدگی دقیق به اسناد و مدارک با هدف جلوگیری از اجحاف و تضییع حقوق افراد، مراحل طبق روال عادی در حال انجام است. ذکر این نکته هم ضروری است که اغلب مواقع وجود نقص در مدارک بیمارستانی، سردرگمی مراجعان را به دنبال داشته است. لذا تأخیرهای موجود ناشی از همین موارد است. بیات افزایش تعداد مراکز طرف قرارداد آتیه سازان حافظ در راستای رفاه هر چه بیشتر خدمت گیرندگان را از اولویت‌هایی برشمرد که در جلسات مختلف مورد اهتمام قرار گرفته است.

وی، افزایش مراکز طرف قرارداد این شرکت از ۳۷۰۰ مرکز به ۴۲۰۸ مرکز و همچنین ۱۲۰۰ نمایندگی که از این تعداد ۴۰۰ نمایندگی اختصاصاً در حوزه قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی مشغول خدمت هستند را تحول مثبتی ارزیابی کرد.

بیات در پایان گفت: اولین مصوبه هیأت مدیره سازمان تأمین اجتماعی مشارکت در تقبل ۵۰ درصد از کل حق بیمه تکمیلی و حداکثر به میزان ۳۲,۵۰۰ تومان بود. این مصوبه قبل از انعقاد قرارداد بیمه تکمیلی با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ صادر شد. اما پس از آنکه قرارداد کانون عالی با مبلغ ۹۱ هزار تومان با آتیه سازان منعقد شد، با نامه نگاری‌ها و پیگیری‌هایی که انجام دادیم، مصوبه دیگری مبنی بر تقبل ۵۰ درصد از حق بیمه و به میزان ۴۵,۵۰۰ تومان توسط سازمان صادر شد که مابه‌التفاوت آن در آذر ماه جبران خواهد شد و بازنشستگان در این خصوص هیچ نگرانی نداشته باشند.

جزئیات صدور حکم برقراری مستمری ازکارافتادگی

صدور حکم برقراری مستمری ازکارافتادگی به صورت کاملا غیرحضوری از طریق سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تامین اجتماعی به نشانی es.tamin.ir میسر شده است.

ناهید حیدری در این خصوص گفت: با توجه به شرایط خاص حاکم بر جامعه در پی شیوع ویروس کرونا، ضرورت توسعه خدمات غیرحضوری با هدف ارتقای رضایت حداکثری مخاطبین، کاهش مراجعات بیمه شدگان و مستمری بگیران به واحدهای اجرایی، شفاف‌سازی امور اجرایی موجب شد تا برقراری غیرحضوری مستمری ازکارافتادگی به دلیل شرایط ویژه آن دسته از بیمه‌شدگانی که به علت وقوع حادثه ناشی ازکار یا بروز بیماری بخشی از توانایی جسمی خود را از دست می‌دهند به عنوان برنامه اولویت‌دار حوزه تعهدات بلندمدت در دستور کار قرار گیرد و خوشبختانه با پیگیری‌های مستمر این مهم از اول آذر ماه سال جاری عملیاتی شد.

وی ادامه داد: در حال حاضر پس از تایید از کارافتادگی بیمه‌شده توسط کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون، صدور حکم برقراری مستمری ازکارافتادگی به صورت کاملا غیرحضوری از طریق سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تامین اجتماعی به نشانی estamin.ir میسر شده است.

حیدری گفت: در سرویس غیرحضوری برقراری مستمری ازکارافتادگی، انواع تعهدات قانونی پیش بینی شده در ماده ۷۰ قانون ارائه می‌شود. به صورتی که تمامی احکام برقراری مربوط به غرامت نقص مقطوع، ازکارافتادگی جزیی، ازکارافتادگی کلی ناشی ازکار و ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار، از طریق این سرویس انجام و تمامی مراحل اجرای فرآیند به مخاطب اعلام می‌شود. ارائه این سرویس به صورت متوسط موجب کاهش بیش از ۹۱ هزار مورد مراجعه در سال به واحدهای اجرایی سازمان تامین اجتماعی خواهد شد.

مدیر کل مستمری‌های سازمان تامین اجتماعی در خصوص شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی گفت: بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شوند چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند در گروه‌های زیر قرار خواهند گرفت.

وی افزود: هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد، ازکارافتاده‌کلی شناخته می‌شود. چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی ازکار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می‌شود و اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده تا سی و سه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.

حیدری اظهار داشت: بیمه شده‌ای که در اثر حادثه ناشی ازکار یا بیماری حرفه‌ای ازکارافتاده‌کلی شناخته شود بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی‌کلی ناشی ازکار را خواهد داشت.

وی ادامه داد: بیمه شده‌ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی ازکار یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد، پرداخت کرده باشد در صورت ازکارافتادگی‌کلی استحقاق استفاده از مستمری ازکارافتادگی‌کلی غیرناشی از کار را خواهد داشت.

حیدری اضافه کرد: راهنمای استفاده از خدمت غیرحضوری برقراری مستمری ازکارافتادگی از طریق سایت رسمی سازمان تامین اجتماعی به نشانی tamin.ir در دسترس مخاطبین واقع شده است.

مدیرکل مستمری‌های سازمان تامین اجتماعی گفت: همچنین سایر خدمات مربوط به تعهدات بلندمدت نیز نظیر صدور احکام برقراری مستمری بازنشستگی در دستور کار ارائه خدمات به صورت غیرحضوری قرار دارد و امیدواریم تا پایان سال جاری با احتساب خدمت برقراری مستمری بازنشستگی، ۱۴ خدمت این حوزه به صورت غیرحضوری ارائه شود.